第三百章 刀尖上游走的高难度操作
接下来唐楼便是开始第二、第三套管的穿刺。
“5mm套管...”
天赋专注之下，唐楼根本没有意识到手术间多了一个大佬，继续下达着指令，器械护士自然是兢兢业业的配合着。
“咦，这个小子，这是要...”
看着唐楼的操作，林教授马上反应了过来，心中越发的佩服：“这个小家伙还真是艺高人胆大。”
第二，第三套管的穿刺部位，通常来说一共有三种方式：中线位、中侧位、以及双侧位。
一般来说，正常情况下，最常用的方式就是中线位。
做法是在脐孔与耻骨联合正中联线上约1/3和下1/3处穿刺入腹膜前间隙。相对而言，操作是最简单的，但是缺点就是由于三个套管部位位于正中线上，所以形成的操作角度不够理想，有可能导致器械之间的相互干扰。
不过操作便捷，一般的医师都会采用这种。
至于中侧位有局限性，不能用于双侧疝，所以不符合这位患者的情况。
至于，最后一种，也是最难的一种，也正是唐楼在尝试的方式。
所谓，双侧位，在套管穿刺之前，需要先伸入手指，进入腹膜间隙后，向两侧做复杂的分离，然后在手指的引导下与两侧腹直肌外侧平脐水平，分别穿刺第二，第三套管。
由于使用手指盲操，就对于术者的操作要求非常之高，力度拿捏更是要做到恰大好处，非老司机不敢尝试。
毕竟加藤鹰不是轻易修成的。
当然，风险越大，收益也是越大，使用这种方式器械之间保持的一定操作角度，不易相互干扰。
“这一手，纯手指预先腹膜前间隙分离，还真是漂亮。”
林教授在心里，将唐楼的操作和自己的手术进行对比，完全找不出唐楼的一丝差错，甚至有些细节上，由于年富力强，更加持久，做的比他还要完美一点。
“这个小家伙了不得！”
林教授何等级别的大佬，见过的优秀年轻人太多了，在魔都，比唐楼速度快的也不是没有，秀操作难度的也见过，但是将这些所有的优点综合起来，就寥寥无几了。
开始，林教授还有想要取而代之主刀，但是现在，他连指导纠错都省去了。
“这还真是最轻松的一次飞刀。”搞得林教授都是有些愧疚，叹息了一句，“害，又恰烂钱了。”
“球囊分离器...”
接下里便是分离扩大腹膜前间隙，由于患者家属是土豪，所以唐楼采用了费用最贵的球囊分离器分离法。
很快，唐楼便是在腹横筋膜浅层和腹膜之间的间隙完成建立。
“速度好快啊。”
林教授微微有些惊讶，唐医师的操作也太密集了，竟然一点喘息都没有。
“年轻人就是不一样，体力真好。”
手术台上，唐楼已经进一步的耻骨膀胱间隙（Retzius间隙）的分离，犹豫唐楼前一步，腹膜前间隙建立的非常成功，所以耻骨膀胱间隙自然就形成了，只是简单的分离了几下，就显露耻骨联合和耻骨梳韧带。
“漂亮。”
林教授轻轻的喝了一声彩，这台手术看着真的是太舒服了。
青平一旁也是脸上露出了骄傲的神色，唐楼还真是争气，如此出色的操作，即便是魔都的林教授都找不出一点的错误。
接下来唐楼便是开始进行直疝和股疝的探查和处理，非常熟练的完成了疝囊的解剖。
看着完整显露的直疝缺损，非常明显的看到了缺损处的腹横筋膜明显增厚。
林教授也是没想到患者的情况还挺特殊，脸色终于稍稍严肃了一些，这种情况称作“假性疝囊”，要是误认为疝囊强行剥离就糟糕了。
林教授正在考虑要不要出言提醒，唐楼已经开始操作。
由于较大的直疝缺损在手术会留有一个空腔，唐楼直接将“假性疝囊”拉出后与陷窝韧带或耻骨梳韧带钉合固定。
“聪明。”
林教授眼睛一亮，稍稍向前挪近了一步，这种处理手术，即便是他也是经过了数十台手术之后，才总结出来的。
这样的处理，有几个好处，第一就是可将松弛的腹横筋膜拉紧，第二就是可以降低术后血清肿的发生率。
见到唐楼能够处理的如此游刃有余，林教授都是有些怀疑，这个小医生是不是在这种术式上经过庞大数量的集训。
“青医师，你们医院还真是出现了一个了不得的人才。”
林教授看了看一旁的青平，夸赞了一句。
青平与有荣焉，虽然唐楼被夸赞是常态，但是林教授这种级别的还是第一次。
“林教授，接下来的操作中，还是需要你一旁把关的，尤其是危险三角，死亡冠和疼痛三角。”
青平当然没有飘起来，对于手术他还是十分严谨的，只要没有进行到最后一步，不敢放松大意。
对于，青平的态度，林教授也是非常认同，这几个重要结构，一点都不能损伤，不然会导致严重并发症，甚至死亡，这也是TEP的难度所在。
两个人继续观摩起唐楼的操作。
所谓的危险三角，1991年由Spaw提出，又称Doom三角，位于输精管和精索血管围成的三角形间隙内，里面有髂外动静脉通过。
在显示器之中，唐楼的操作非常灵巧，在输精管和精索血管形成的夹角角度在右侧38度，48度，精准的进行移动。
“这控制力还真是可怕。”
林教授也是有些佩服，尤其是唐楼这种高节奏的操作下。
很快，唐楼游刃有余的完成了危险三角的操作。
之后便是这台手术，难度最大的死亡冠，ortis。
患者在腹壁下动脉和闭孔动脉之间有一支吻合支，这支吻合支比较粗大，是一种异常的闭孔动脉支，在耻骨梳韧带的外侧靠近髂静脉的区域。
显示器之中，这条异常的闭孔动脉支，从股静脉内侧、耻骨梳韧带的后面环状通过，形成了一个环状，即，死亡冠的由来。
在唐楼对其进行分离的时候，饶是青平对唐楼非常自信，也是紧张不已，林教授也是屏住了呼吸。
三分钟后，林教授和青平都是长舒一口气：“完美解决了死亡冠，看来这台手术胜利在望！”
果然，接下来的时间里，唐楼越发利索的完成了耻骨后静脉丛、疼痛三角的分离。
在唐楼的精准操作下，腹膜间隙分离的范围确定：内侧至耻骨联合并越过中线，外侧至髂腰肌和髂前上棘，上方至联合肌腱上2cm，内下方至耻骨梳韧带下方2cm，外下方至精索腹壁化。
而此范围，已经能够保证置入足够大的补片。
“10cmX15cm补片...缝合线...”
听到唐楼的选择，林教授眉头又是微微一挑，一颗平稳的心又悬了起来，这唐楼还真是每一个步骤都是在刀尖上游走。
正常情况下，现在都是倾向于使用医用胶来固定补片，很少人还在坚持用缝合，毕竟缝合很容易造成并发症和疼痛，尤其是缝合的位置非常讲究！
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“5mm套管...”
天赋专注之下，唐楼根本没有意识到手术间多了一个大佬，继续下达着指令，器械护士自然是兢兢业业的配合着。
“咦，这个小子，这是要...”
看着唐楼的操作，林教授马上反应了过来，心中越发的佩服：“这个小家伙还真是艺高人胆大。”
第二，第三套管的穿刺部位，通常来说一共有三种方式：中线位、中侧位、以及双侧位。
一般来说，正常情况下，最常用的方式就是中线位。
做法是在脐孔与耻骨联合正中联线上约1/3和下1/3处穿刺入腹膜前间隙。相对而言，操作是最简单的，但是缺点就是由于三个套管部位位于正中线上，所以形成的操作角度不够理想，有可能导致器械之间的相互干扰。
不过操作便捷，一般的医师都会采用这种。
至于中侧位有局限性，不能用于双侧疝，所以不符合这位患者的情况。
至于，最后一种，也是最难的一种，也正是唐楼在尝试的方式。
所谓，双侧位，在套管穿刺之前，需要先伸入手指，进入腹膜间隙后，向两侧做复杂的分离，然后在手指的引导下与两侧腹直肌外侧平脐水平，分别穿刺第二，第三套管。
由于使用手指盲操，就对于术者的操作要求非常之高，力度拿捏更是要做到恰大好处，非老司机不敢尝试。
毕竟加藤鹰不是轻易修成的。
当然，风险越大，收益也是越大，使用这种方式器械之间保持的一定操作角度，不易相互干扰。
“这一手，纯手指预先腹膜前间隙分离，还真是漂亮。”
林教授在心里，将唐楼的操作和自己的手术进行对比，完全找不出唐楼的一丝差错，甚至有些细节上，由于年富力强，更加持久，做的比他还要完美一点。
“这个小家伙了不得！”
林教授何等级别的大佬，见过的优秀年轻人太多了，在魔都，比唐楼速度快的也不是没有，秀操作难度的也见过，但是将这些所有的优点综合起来，就寥寥无几了。
开始，林教授还有想要取而代之主刀，但是现在，他连指导纠错都省去了。
“这还真是最轻松的一次飞刀。”搞得林教授都是有些愧疚，叹息了一句，“害，又恰烂钱了。”
“球囊分离器...”
接下里便是分离扩大腹膜前间隙，由于患者家属是土豪，所以唐楼采用了费用最贵的球囊分离器分离法。
很快，唐楼便是在腹横筋膜浅层和腹膜之间的间隙完成建立。
“速度好快啊。”
林教授微微有些惊讶，唐医师的操作也太密集了，竟然一点喘息都没有。
“年轻人就是不一样，体力真好。”
手术台上，唐楼已经进一步的耻骨膀胱间隙（Retzius间隙）的分离，犹豫唐楼前一步，腹膜前间隙建立的非常成功，所以耻骨膀胱间隙自然就形成了，只是简单的分离了几下，就显露耻骨联合和耻骨梳韧带。
“漂亮。”
林教授轻轻的喝了一声彩，这台手术看着真的是太舒服了。
青平一旁也是脸上露出了骄傲的神色，唐楼还真是争气，如此出色的操作，即便是魔都的林教授都找不出一点的错误。
接下来唐楼便是开始进行直疝和股疝的探查和处理，非常熟练的完成了疝囊的解剖。
看着完整显露的直疝缺损，非常明显的看到了缺损处的腹横筋膜明显增厚。
林教授也是没想到患者的情况还挺特殊，脸色终于稍稍严肃了一些，这种情况称作“假性疝囊”，要是误认为疝囊强行剥离就糟糕了。
林教授正在考虑要不要出言提醒，唐楼已经开始操作。
由于较大的直疝缺损在手术会留有一个空腔，唐楼直接将“假性疝囊”拉出后与陷窝韧带或耻骨梳韧带钉合固定。
“聪明。”
林教授眼睛一亮，稍稍向前挪近了一步，这种处理手术，即便是他也是经过了数十台手术之后，才总结出来的。
这样的处理，有几个好处，第一就是可将松弛的腹横筋膜拉紧，第二就是可以降低术后血清肿的发生率。
见到唐楼能够处理的如此游刃有余，林教授都是有些怀疑，这个小医生是不是在这种术式上经过庞大数量的集训。
“青医师，你们医院还真是出现了一个了不得的人才。”
林教授看了看一旁的青平，夸赞了一句。
青平与有荣焉，虽然唐楼被夸赞是常态，但是林教授这种级别的还是第一次。
“林教授，接下来的操作中，还是需要你一旁把关的，尤其是危险三角，死亡冠和疼痛三角。”
青平当然没有飘起来，对于手术他还是十分严谨的，只要没有进行到最后一步，不敢放松大意。
对于，青平的态度，林教授也是非常认同，这几个重要结构，一点都不能损伤，不然会导致严重并发症，甚至死亡，这也是TEP的难度所在。
两个人继续观摩起唐楼的操作。
所谓的危险三角，1991年由Spaw提出，又称Doom三角，位于输精管和精索血管围成的三角形间隙内，里面有髂外动静脉通过。
在显示器之中，唐楼的操作非常灵巧，在输精管和精索血管形成的夹角角度在右侧38度，48度，精准的进行移动。
“这控制力还真是可怕。”
林教授也是有些佩服，尤其是唐楼这种高节奏的操作下。
很快，唐楼游刃有余的完成了危险三角的操作。
之后便是这台手术，难度最大的死亡冠，ortis。
患者在腹壁下动脉和闭孔动脉之间有一支吻合支，这支吻合支比较粗大，是一种异常的闭孔动脉支，在耻骨梳韧带的外侧靠近髂静脉的区域。
显示器之中，这条异常的闭孔动脉支，从股静脉内侧、耻骨梳韧带的后面环状通过，形成了一个环状，即，死亡冠的由来。
在唐楼对其进行分离的时候，饶是青平对唐楼非常自信，也是紧张不已，林教授也是屏住了呼吸。
三分钟后，林教授和青平都是长舒一口气：“完美解决了死亡冠，看来这台手术胜利在望！”
果然，接下来的时间里，唐楼越发利索的完成了耻骨后静脉丛、疼痛三角的分离。
在唐楼的精准操作下，腹膜间隙分离的范围确定：内侧至耻骨联合并越过中线，外侧至髂腰肌和髂前上棘，上方至联合肌腱上2cm，内下方至耻骨梳韧带下方2cm，外下方至精索腹壁化。
而此范围，已经能够保证置入足够大的补片。
“10cmX15cm补片...缝合线...”
听到唐楼的选择，林教授眉头又是微微一挑，一颗平稳的心又悬了起来，这唐楼还真是每一个步骤都是在刀尖上游走。
正常情况下，现在都是倾向于使用医用胶来固定补片，很少人还在坚持用缝合，毕竟缝合很容易造成并发症和疼痛，尤其是缝合的位置非常讲究！
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